Что происходит с профилактикой ВИЧ в России
Доконтактная профилактика ВИЧ не включена в клинические рекомендации Минздрава, несмотря на признание в мире и доказанную возможность остановить передачу вируса. Что специалист должен знать о новых рисках для людей с ВИЧ, «МВ» обсудил с врачом-инфекционистом, исследователем, на момент интервью — медицинским директором фонда «СПИД.ЦЕНТР» Антоном Ереминым и врачом-инфекционистом H-Clinic Екатериной Степановой.
Доконтактная профилактика
— Каков юридический статус доконтактной профилактики ВИЧ в России?
Антон Еремин: ДКП в России существует, но в актуальных клинических рекомендациях Минздрава информации нет. То есть в главном документе, который описывает ключевые аспекты диагностики, лечения и профилактики ВИЧ, информация пока отсутствует. Но есть иные документы, в которых упоминается ДКП, – инструкции препаратов, другие клинические рекомендации.
Доконтактную профилактику ВИЧ (ДКП, или PrEP*) рекомендуют ВОЗ и профильные сообщества. Метод защищает от инфицирования и распространения инфекции.
Это прием антиретровирусного препарата незараженными людьми до сексуального контакта. В некоторых странах — введение нового инъекционного препарата.
В мире используют три препарата: «Труваду», Descovy и Apretude.
В России зарегистрирована «Трувада», инструкция оригинального препарата и дженериков содержит показание ДКП.
*от англ. pre-exposure prophylaxis
Екатерина Степанова: Это большой барьер на пути внедрения ДКП. Рядовой врач в лучшем случае читает один вариант клинических рекомендаций, который одобрен Минздравом. Как раз этот документ информацию не содержит.
Есть СанПиН, где огромное количество страниц и только один абзац по ДКП. Врач не найдет в нем интересующую его информацию.
— Альтернативные клинические рекомендации имеют юридическую силу?
Екатерина Степанова: Нет, они только для саморазвития.
— Как часто врачи, кроме инфекционистов, назначают доконтактную профилактику ВИЧ?
Екатерина Степанова: Я считаю, таких единицы.
Антон Еремин: Информированность среди врачей невысокая. Даже если знают про ДКП, проконсультировать пациента не всегда готовы.
Инфекционисты в городских СПИД-центрах работают с ВИЧ-положительными пациентами. Нет такой ситуации, когда ВИЧ-отрицательный человек приходит к ним на прием. Так устроена система.
Большой вопрос, насколько реальна доступность такой консультации. Просто эти два человека не встретятся в существующих реалиях.
— То есть после получения информации необходимо искать врача, который проведет консультацию?
Екатерина Степанова: Одна из последних впечатляющих историй, когда на прием пришел пациент, у которого выявили ВИЧ. Мы с ним обсуждаем лечение, он с грустью достает буклет по профилактике – год его носил, хотел обсудить с врачом.
Здесь можно найти лазейку. В СПИД-центры обращаются контактные люди, их тоже консультируют.
Антон Еремин: Контактные, как правило, доходят до эпидемиолога. Все зависит от грамотности врача.
— Ситуация изменится, если информация появится в клинических рекомендациях?
Екатерина Степанова: Нормативные барьеры – лишь малая проблема на пути внедрения ДКП. Молодым врачам легче, они получают информацию еще в институте, мнение формируется исходя из этих знаний.
Врачам старой формации нужно получать дополнительную информацию, и только тогда есть шанс изменить ситуацию. Большинство специалистов остановятся на первом этапе и дальше не пойдут.
Это проблема меняющейся медицины: огромный вал информации – надо успевать ее перерабатывать и меняться сообразно полученным данным. Для многих это серьезная задача.
— Когда и кому рекомендуют ДКП в мире? Совпадают ли рекомендации профессиональных сообществ и ВОЗ?
Екатерина Степанова: Есть два критерия: отсутствие ВИЧ-инфекции и невозможность постоянного правильного использования презервативов с наличием риска.
Антон Еремин: Рекомендации похожи, есть определенные нюансы. ДКП рекомендуют всем ВИЧ-отрицательным людям с повышенным риском инфицирования. Но каждое сообщество под этим понимает немного разные вещи. В последние годы прослеживается тенденция понимания, что нет такого человека, которому категорически противопоказана ДКП. Это должны быть мотивированные люди, осознающие собственные риски.
ДКП показала эффективность в первую очередь в уязвимых группах. Ключевые исследования проведены среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. Эта группа очень вовлечена в профилактику, осознает риски и следует всем рекомендациям врача. Поэтому уязвимые группы – основная категория, где в первую очередь нужно внедрять ДКП.
— По официальной статистике, почти 70% новых случаев ВИЧ в России – гетеросексуальные контакты. Может, стоит говорить о доконтактной профилактике шире?
Екатерина Степанова: Возможно. Но нам не поможет зарубежный опыт – там не допустили выхода ВИЧ из ключевых групп. В России произошла генерализация инфекции, в некоторых регионах ВИЧ выявляется более чем у 1% беременных.
Это глобальная задача – изменить сознание людей относительно сексуальных рисков и сексуального здоровья. При этом мы ограничены в средствах – можем начинать говорить об этом с людьми старше 18 лет, которые уже сформировались.
Антон Еремин: Один из путей решения проблемы – инъекционная ДКП. Препарат вводится раз в два месяца и уже показал более высокую эффективность, чем стандартные средства ДКП, в том числе среди гетеросексуальных людей. Но этот путь тоже требует огромных сил, вложений и системного внедрения.
— Насколько доступны препараты доконтактной профилактики в Европе и мире?
Екатерина Степанова: Когда я училась в Лондоне, в Клинике 56 Dean Street (крупнейшая клиника сексуального здоровья Великобритании), нам рассказали, что процесс внедрения ДКП был длительным. Государство оказалось не готово финансировать подходы, которые не показали эффективность.
Тогда было запланировано крупное исследование, в рамках которого участники получали препарат бесплатно. Среди тех, кто принимал ДКП, случаи инфицирования практически не встречались. Это положило начало внедрению подхода на государственном уровне и бесплатному обеспечению лекарством. Процесс не был однодневным, требовались большие усилия общества.
Антон Еремин: Во Франции (я стажировался в Париже в госпитале Питье-Сальпетриер) ДКП также внедрена на государственном уровне. Абсолютно все покрывает медицинская страховка.
Мне понравилась системность внедрения. Когда человек приходит с запросом на ДКП, он, помимо таблеток, получает первые дозы вакцины против гепатита B, A, ВПЧ. Одновременно ему выдаются презервативы. Проводятся консультации психотерапевта, инфекциониста. Все это происходит при первом визите.
То есть человек, придя с намерением защитить себя от ВИЧ-инфекции, получает комплекс «услуг», который позволяет ему со всех сторон подойти к вопросам сексуального здоровья. Мне кажется, это идеальный пример того, что хотелось бы внедрить в России.
Во Франции тоже все случилось не в один день. Одно из крупнейших исследований продемонстрировало чиновникам, что ДКП снижает распространенность ВИЧ-инфекции в популяции и значимо влияет на индивидуальные риски человека и на системные инвестиции. ДКП экономит деньги, чтобы не тратить их потом на лечение ВИЧ-положительных людей, которым принимать терапию всю жизнь.
— А какова индивидуальная эффективность ДКП?
Антон Еремин: При точном соблюдении всех рекомендаций эффективность достигает 99%.
Ни одно исследование не показало 100%. Но это не говорит об отсутствии эффекта: как правило, дело в нарушении схемы приема. Поэтому ДКП – эффективный метод при условии соблюдения всех требований.
— Существуют в реальной клинической практике случаи непереносимости «Трувады», что препятствует приему препарата?
Екатерина Степанова: В моей практике было три обращения по поводу непереносимости ДКП, все на поверку оказались больны сифилисом.
Антон Еремин: У меня был один человек, который принимал дженерик, причем не в России. Его длительное время беспокоила диарея. Вернувшись в Россию, он купил отечественный препарат, и проявления прошли. Глобально это небольшой барьер.
Заболеваемость и лечение ВИЧ в России
— Какова ситуация с заболеваемостью ВИЧ в Европе и в России?
Екатерина Степанова: Великобритания стала первой страной, достигшей цели 90-90-90, перешагнула ее и ушла дальше. Там нет детских программ из-за отсутствия детей с ВИЧ. Инфекция у женщин встречается крайне редко, в основном у тех, кто оказался в сложной ситуации, мигрантов.
То есть подход «тестирую-лечу» развит в Европе давно. Проводится широкое тестирование ключевых групп, и как только выявляется ВИЧ-инфекция, сразу начинается лечение, чтобы остановить передачу вируса. Человек, получающий терапию со сниженной или неопределяемой вирусной нагрузкой, не передает вирус дальше. Но без внедрения ДКП не было бы такого впечатляющего результата.
90-90-90
Объединенная программа ООН по ВИЧ/СПИД восемь лет назад определила цели: к 2020 году 90% людей, живущих с ВИЧ, должны знать свой ВИЧ-статус, 90% — получать антиретровирусную терапию, 90% – иметь неопределяемую вирусную нагрузку.
— Россия по заболеваемости ВИЧ находится на уровне Африки или Европы?
Антон Еремин: Нельзя сравнивать ситуации. Есть вещи, которые у нас далеко продвинулись. Антиретровирусные препараты зарегистрированы практически все, кроме последних инъекционных. В теории человек с ВИЧ в России может получать современную схему терапии.
— По официальной статистике, средний возраст умерших от ВИЧ/СПИД в России 42 года. Чем это вызвано?
Екатерина Степанова: Можно предположить, что по-прежнему только часть людей получают лечение, а должны получать все 100%. Кто-то начинает прием препаратов слишком поздно, кто-то отказывается от лечения, не во всех регионах назначают терапию: как только ВИЧ-инфекция выявлена, люди получают информацию: «пока твой иммунитет хороший, иди гуляй и приходи на анализы». А просто так прийти на анализы, когда ты чувствуешь себя хорошо, – это редкость даже для максимально осознанных людей.
Некоторые узнают о ВИЧ-статусе очень поздно: когда появляются симптомы, попадают в больницу, и выясняется, что это ВИЧ или СПИД. Так мы получаем запущенные стадии и смерти.
Антон Еремин: Есть российские СПИД-центры, где терапия назначается в день постановки диагноза. Такой подход берут на вооружение все больше регионов.
Можно сказать, что когорта ВИЧ-положительных пациентов в России — одна из самых молодых в мире. Хотя ситуация уже меняется. Десять лет назад была совсем драматическая разница.
— Отличаются подходы к лечению ВИЧ в российских и зарубежных рекомендациях?
Антон Еремин: Они все чем-то отличаются, но нельзя назвать отличия драматическими, это скорее нюансы.
— Какие лекарственные препараты получают люди с ВИЧ в России?
Екатерина Степанова: У нас меньший доступ к схемам «все в одной таблетке» – это ключевое отличие. Хотя всем подросткам в регионах заменили терапию на «одну таблетку один раз в день», если это возможно и нет устойчивости.
Доступность влияет на качество жизни людей с ВИЧ. Но в целом с доступом к препаратам последнего поколения все неплохо.
Когда мы начинали работать, такая схема лечения стоила космических денег. Был период, когда дженерики помогли людям «вырулить», дождаться появления более современных схем.
Антон Еремин: Если говорить о регионах, с каждым годом «уровень» препаратов становится более современным. Хотя не все пациенты принимают самое последнее поколение лекарств.
Ситуация с дженериками упростилась: как правило, есть российский аналог препарату, который одобрен за рубежом. На рынке большое количество антиретровирусных лекарств, которые можно использовать в разных ситуациях.
Новое о сопутствующей патологии ВИЧ
— Какова продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных в России?
Екатерина Степанова: Сейчас большую проблему представляет лечение коморбидной патологии, чем ВИЧ-инфекции. Например, заболеваний сердечно-сосудистой системы. При ВИЧ они возникают раньше, особенно у людей, которые долгое время не получали терапию или получали «старые» антиретровирусные препараты.
В целом сердечно-сосудистые заболевания, диабет, заболевания почек, остеопороз могут начинаться у людей с ВИЧ на 10 лет раньше, чем у людей без ВИЧ. В этом возрасте люди чувствуют себя хорошо, несмотря на начало заболеваний, поэтому могут опаздывать с началом лечения.
ВИЧ-инфекция вносит определенный вклад в более раннее старение и появление сопутствующих заболеваний. При этом компетенции инфекционистов недостаточно, чтобы лечить коморбидную патологию. От нас зависит выбор схемы антиретровирусной терапии. Остальное — задача терапевта, кардиолога, эндокринолога, нефролога. Нужна команда врачей, которые знают особенности лечения людей с ВИЧ, и готовность людей с ВИЧ сообщить о своем диагнозе.
Важно заниматься этой проблемой, если мы говорим о качестве и продолжительности жизни людей с ВИЧ. Это следующий этап.
— Помимо сердечно-сосудистых, какие еще заболевания развиваются у людей с ВИЧ раньше?
Антон Еремин: Повышается риск некоторых онкологических заболеваний: рака шейки матки у женщин или рака прямой кишки у мужчин.
Это тоже важная «история». ВИЧ-положительным людям в западноевропейской стране по умолчанию рекомендуется вакцинация от ВПЧ. Если сделать «сервис» рутинным, риски будут сопоставимы с общей популяцией. Но это требует определенных системных решений. Потому что сейчас врач поликлиники даже при знании ВИЧ-статуса пациента не всегда поднимает вопрос о его вакцинации от ВПЧ.
Екатерина Степанова: … или врач вообще скажет: «вам нельзя прививаться».
Антон Еремин: Да, такое тоже бывает. Это вопрос информированности врачей и дискриминации ВИЧ-положительных людей, потому что медицинская помощь оказывается по-разному. Это действительно сильно зависит от уровня грамотности и знаний конкретного врача.
Екатерина Степанова: Нам нужна настоящая профилактическая медицина, когда делаются нужные скрининги, проводится вакцинация. Сердечно-сосудистые, метаболические нарушения и онкозаболевания — три направления, за которыми нужно следить у людей, живущих с ВИЧ.
По материалам medvestnik.ru
Оставить комментарий →